Ambulante Pflegedienste benötigen für Leistungen der häuslichen Krankenpflege eine Vergütung, die ihren konkreten Versorgungs- und Kostenstrukturen Rechnung trägt. Steigende Personalkosten, längere Wegezeiten, zusätzliche Qualitätsanforderungen und zunehmender Verwaltungsaufwand können dazu führen, dass bestehende Vergütungssätze eine wirtschaftliche Leistungserbringung nicht mehr ermöglichen.
Die Kanzlei Zimmermann-Rieck berät ambulante Pflegedienste bei der Vorbereitung und Durchführung von Vergütungsverhandlungen nach § 132a SGB V. Gegenstand der Beratung sind insbesondere individuelle Vergütungsvereinbarungen, die Prüfung bestehender Vertragsbindungen und die rechtliche Aufbereitung der unternehmensbezogenen Kosten.
Für Unternehmen der außerklinischen Intensivpflege besteht eine gesonderte Seite zu Vergütungsverhandlungen nach § 132l SGB V.
Vergütungsvereinbarungen nach § 132a SGB V
Nach § 132a Absatz 4 SGB V schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Verträge mit den Leistungserbringern. Gegenstand dieser Verträge sind insbesondere die Einzelheiten der häuslichen Krankenpflege, die Preise und deren Abrechnung.
Die Regelung betrifft unter anderem ambulante Pflegedienste, die Leistungen wie
- Medikamentengabe,
- Injektionen,
- Wundversorgung,
- Kompressionsbehandlung,
- sonstige medizinische Behandlungspflege und
- weitere ärztlich verordnete Leistungen der häuslichen Krankenpflege
erbringen.
Die Vergütung nach § 132a SGB V ist von Pflegesätzen und Pflegevergütungen nach dem SGB XI zu unterscheiden. Für stationäre und teilstationäre Pflegeeinrichtungen besteht hierzu unsere gesonderte Seite über Pflegesatzverhandlungen nach dem SGB XI.
Wann ist eine individuelle Vergütungsverhandlung sinnvoll?
Eine Neuverhandlung sollte geprüft werden, wenn die bisherige Vergütung die voraussichtlichen Kosten des kommenden Vergütungszeitraums nicht mehr angemessen abbildet.
Anlass können insbesondere sein:
- verbindliche Lohn- oder Gehaltssteigerungen,
- höhere Arbeitgeberanteile und Personalnebenkosten,
- veränderte Ausfall- und Abwesenheitszeiten,
- steigende Fahrt- und Wegezeiten,
- neue Qualitäts- und Fortbildungsanforderungen,
- zusätzlicher Dokumentationsaufwand,
- Veränderungen des Leistungs- oder Fallmixes,
- steigende Verwaltungs- und IT-Kosten oder
- strukturelle Änderungen des Pflegedienstes.
Vor Einleitung einer Einzelverhandlung sind der bestehende Versorgungsvertrag, die Einbindung in Kollektivvereinbarungen sowie geltende Laufzeit-, Kündigungs- und Anpassungsregelungen zu prüfen.
Welche Grundlagen benötigt eine Vergütungsforderung?
Eine Vergütungsforderung sollte auf einer prospektiven Kalkulation für den künftigen Vergütungszeitraum beruhen. Vergangenheitswerte können dafür eine Ausgangsbasis bilden, müssen aber an die absehbare Entwicklung angepasst werden.
Für die rechtliche und wirtschaftliche Begründung kommen insbesondere folgende Bereiche in Betracht:
- voraussichtliche Personalkosten,
- Arbeitgeberanteile und Personalnebenkosten,
- Zuschläge und Sonderzahlungen,
- produktive und nicht produktive Arbeitszeiten,
- Pflegedienstleitung und Verwaltung,
- Fahrt- und Wegezeiten,
- Fortbildung und Qualitätsmanagement,
- Dokumentation und Abrechnung sowie
- betriebsnotwendige Sach- und Gemeinkosten.
Entscheidend ist nicht die bloße Benennung einer Kostensteigerung. Die Kosten müssen der häuslichen Krankenpflege nachvollziehbar zugeordnet und für den vorgesehenen Vergütungszeitraum plausibilisiert werden.
Kollektivvereinbarung und Einzelvertrag
Viele ambulante Pflegedienste sind einer kollektiv ausgehandelten Vertrags- und Vergütungsstruktur beigetreten. Diese bietet einheitliche Bedingungen, bildet aber nicht notwendig die konkrete Kostenstruktur jedes einzelnen Pflegedienstes ab.
Eine individuelle Verhandlung kann insbesondere dann erwogen werden, wenn
- betriebliche Besonderheiten in der Kollektivvergütung nicht berücksichtigt werden,
- die tatsächliche Personalstruktur wesentlich von den Kalkulationsannahmen abweicht,
- Fahrt- oder Wegezeiten überdurchschnittlich hoch sind oder
- die bestehende Vergütung eine wirtschaftliche Leistungserbringung nicht mehr ermöglicht.
Ob ein Einzelvertrag tatsächlich die günstigere Lösung darstellt, ist anhand der bestehenden Vertragsbindung und der wirtschaftlichen Ausgangslage zu prüfen. Ergänzende Informationen enthält unser Beitrag zum Einzelversorgungsvertrag nach § 132a SGB V.
Bedeutung des GKV-BStabG für Verhandlungen nach § 132a SGB V
Das GKV-BStabG verändert die gesetzlichen Grenzen für Vergütungsvereinbarungen. Für die Jahre 2027 bis 2029 wird die nach § 71 Absatz 3 SGB V festgestellte durchschnittliche Veränderungsrate jeweils um einen Prozentpunkt vermindert.
Für tarifgebundene Leistungserbringer und Anbieter mit kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen gilt bis zum 29. Juli 2028 eine begrenzte Übergangsregelung. Die Einzelheiten und ein Berechnungsbeispiel finden Sie auf unserer Themenseite zu den Folgen des GKV-BStabG für Pflegeunternehmen.
Für die Vergütungsverhandlung bedeutet dies, dass die unternehmensbezogene Kalkulation und die gesetzlichen Grenzen getrennt geprüft und anschließend zu einer tragfähigen Verhandlungsstrategie verbunden werden müssen.
Vorbereitung der Verhandlung
Vor Beginn der Verhandlungen sollten insbesondere folgende Fragen geklärt werden:
- Welche Vertrags- und Vergütungsvereinbarung gilt derzeit?
- Besteht eine Bindung an eine Kollektivvereinbarung?
- Welche Laufzeit und welche Kündigungsfristen gelten?
- Für welchen Zeitraum soll eine neue Vergütung vereinbart werden?
- Welche Kostenveränderungen sind verbindlich oder hinreichend absehbar?
- Welche Unterlagen können die Kostenentwicklung belegen?
- Welcher Vergütungssatz ist für eine wirtschaftliche Leistungserbringung erforderlich?
- Welche gesetzlichen Begrenzungen sind zu berücksichtigen?
- Welche Positionen sind verhandelbar?
- Wie ist bei einer Nichteinigung weiter vorzugehen?
Das Verhandlungsverlangen sollte die angestrebte Vergütung und ihre Grundlage so konkret darstellen, dass die Krankenkassen die Forderung sachlich prüfen können.
Wenn keine Einigung erreicht wird
Kommt keine Einigung über die Vergütung oder andere Vertragsinhalte zustande, kann der streitige Vertragsinhalt nach § 132a Absatz 4 SGB V durch eine unabhängige Schiedsperson in einem Schiedspersonenverfahren nach § 132a SGB V festgelegt werden.
Da die im Verhandlungsverfahren gestellten Forderungen und vorgelegten Unterlagen regelmäßig die Grundlage des späteren Schiedspersonenverfahrens bilden, sollte eine mögliche Nichteinigung von Beginn an berücksichtigt werden.
Weitere Informationen enthält unsere Seite über Schiedspersonenverfahren nach § 132a und § 132l SGB V.
meine Beratung nach § 132a SGB V
Die Kanzlei Zimmermann-Rieck unterstützt ambulante Pflegedienste insbesondere bei:
- der Prüfung bestehender Vertragsbindungen,
- der rechtlichen Bewertung von Kollektivvereinbarungen,
- der Vorbereitung einer Einzelverhandlung,
- der Prüfung der Vergütungs- und Kostenkalkulation,
- der Formulierung des Verhandlungsverlangens,
- der Bewertung von Angeboten der Krankenkassen,
- der Führung der Vertrags- und Vergütungsverhandlungen und
- der Vorbereitung eines Schiedspersonenverfahrens.
Häufige Fragen zur Vergütung nach § 132a SGB V
Kann ein Pflegedienst trotz bestehender Kollektivvereinbarung individuell verhandeln?
Das hängt von der konkreten Vertragsbindung, dem Beitritt und den Kündigungsregelungen ab. Vor Aufnahme einer Einzelverhandlung ist zu prüfen, unter welchen Voraussetzungen die bisherige Vereinbarung verlassen oder durch eine individuelle Regelung ersetzt werden kann.
Wann sollte das Neuverhandlungsverlangen gestellt werden?
Der Zeitpunkt richtet sich nach der bestehenden Vertrags- und Vergütungsvereinbarung. Kündigungs-, Anzeige- und Verhandlungsfristen sollten frühzeitig festgestellt werden. Die Kalkulation muss rechtzeitig vorliegen, damit das Verhandlungsverlangen beziffert und begründet werden kann.
Müssen die tatsächlich gezahlten Arbeitsentgelte nachgewiesen werden?
Die Rahmenempfehlungen und Verträge enthalten Transparenz- und Nachweisanforderungen. Bei Anwendung der tarifbezogenen Übergangsregelung des GKV-BStabG kann die Krankenkasse ausdrücklich einen Nachweis der gezahlten Vergütungen verlangen.
Sind Wegezeiten vergütungsrelevant?
§ 132a Absatz 1 SGB V sieht vor, dass die Rahmenempfehlungen auch Grundsätze für die Vergütung längerer Wegezeiten, insbesondere in ländlichen Räumen, enthalten. Ob und in welcher Höhe Wegezeiten im konkreten Fall berücksichtigt werden, hängt von der anwendbaren Vertragsstruktur und der nachvollziehbaren Darstellung des Aufwands ab.
Was geschieht bei einer Nichteinigung?
Bei einer Nichteinigung wird der streitige Vertragsinhalt in einem unabhängigen Schiedspersonverfahren festgelegt. Die Schiedsperson ersetzt die fehlende Einigung der Vertragsparteien. Vergütungscheck vor der Neuverhandlung
Beratung zu Vergütungsverhandlungen nach § 132a SGB V
Sie planen Vergütungsverhandlungen nach § 132a oder § 132l SGB V oder möchten ein Angebot der Krankenkassen prüfen lassen? Rufen Sie einfach unter 0381 446 67 139 an oder schreiben Sie mir per E-Mail oder über das Kontaktformular.
Die Kanzlei Zimmermann-Rieck berät Pflegeunternehmen bundesweit bei der Vorbereitung und Durchführung von Vergütungsverhandlungen sowie bei anschließenden Schiedsverfahren.