Kommt zwischen einem Pflegeunternehmen und den Krankenkassen keine Einigung über einen Versorgungs- oder Vergütungsvertrag zustande, kann eine unabhängige Schiedsperson den streitigen Vertragsinhalt festlegen.
Für ambulante Pflegedienste ist das Schiedspersonenverfahren in § 132a Absatz 4 SGB V geregelt. Für Leistungserbringer der außerklinischen Intensivpflege enthält § 132l Absatz 6 SGB V eine entsprechende Regelung.
Die Kanzlei Zimmermann-Rieck berät und vertritt Pflegeunternehmen in diesen Verfahren. Die Tätigkeit umfasst die rechtliche Bestimmung des Verfahrensgegenstandes, die Aufbereitung des vorausgegangenen Verhandlungsverlaufs, die Antragstellung gegenüber der Schiedsperson sowie die Prüfung der abschließenden Festlegung.
Schiedsperson statt Schiedsstelle
Bei Streitigkeiten nach § 132a und § 132l SGB V entscheidet eine unabhängige Schiedsperson. Davon zu unterscheiden sind institutionelle Schiedsstellen, die beispielsweise bei Pflegesatzverfahren nach dem SGB XI, in der Eingliederungshilfe oder in der Kinder- und Jugendhilfe tätig werden.
Die Unterscheidung ist rechtlich bedeutsam. Zuständigkeit, Bestellung, Verfahrensgestaltung und gerichtliche Überprüfung richten sich nach dem jeweiligen Leistungserbringungsrecht.
Diese Seite behandelt ausschließlich Schiedspersonenverfahren über Verträge nach § 132a und § 132l SGB V.
Voraussetzung: Nichteinigung der Vertragspartner
Die Schiedsperson ersetzt die fehlende Einigung der Vertragspartner. Voraussetzung ist deshalb, dass eine Einigung über bestimmte Vertragspositionen nicht erreicht werden konnte.
Vor Anrufung der Schiedsperson sollte eindeutig feststehen:
- welche Forderung der Leistungserbringer gestellt hat,
- welche Regelung die Krankenkassen anbieten,
- welche Vertragspositionen noch streitig sind,
- welche Teile des Vertrages bereits konsentiert wurden und
- weshalb eine weitere Verhandlung keine Einigung erwarten lässt.
Eine lediglich allgemein geäußerte Unzufriedenheit mit einem Vertragsangebot genügt nicht. Der zu entscheidende Vertragsinhalt muss bestimmbar sein.
Welche Punkte kann die Schiedsperson festlegen?
Die Schiedsperson kann diejenigen Inhalte des Versorgungs- oder Vergütungsvertrages festlegen, über die keine Einigung erzielt wurde.
Dazu können insbesondere gehören:
- den gesamten Inhalt eines Versorgungsvertrages oder einzelne Punkte,
- die Höhe der Vergütung,
- die Struktur der Vergütung,
- die Laufzeit der Vergütungsvereinbarung,
- Abrechnungsregelungen,
- Nachweis- und Transparenzpflichten,
- vertragliche Anforderungen an die Leistungserbringung und
- weitere streitige Bedingungen des Versorgungsvertrages.
Welche Fragen tatsächlich Gegenstand des Verfahrens sind, ergibt sich aus dem vorausgegangenen Verhandlungsverlauf und den im Schiedsverfahren gestellten Anträgen.
Auswahl und Bestimmung der Schiedsperson
Zunächst sollen sich die Vertragspartner auf eine unabhängige Schiedsperson einigen.
Gelingt dies nicht, wird die Schiedsperson nach Maßgabe der §§ 132a und 132l SGB V durch das Bundesamt für Soziale Sicherung bestimmt. Das Gesetz sieht für die Bestimmung durch das Bundesamt eine Frist von einem Monat nach Vorliegen der dafür erforderlichen Informationen vor.
Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson haben keine aufschiebende Wirkung.
Vorbereitung des Verfahrens
Die Qualität des Schiedspersonenverfahrens hängt wesentlich von der Vorbereitung der vorausgegangenen Vertrags- und Vergütungsverhandlungen ab.
Für das Verfahren sind regelmäßig aufzubereiten:
- der geltende Versorgungs- und Vergütungsvertrag,
- das Neuverhandlungsverlangen,
- die wechselseitigen Vertragsentwürfe,
- die Anträge des Pflegeunternehmens,
- die Angebote der Krankenkassen,
- die Verhandlungskorrespondenz,
- Gesprächs- und Ergebnisprotokolle,
- die noch streitigen Vertragspositionen,
- die Begründung der eigenen Forderung sowie
- die hierzu erforderlichen Unterlagen.
Bei einem Vergütungsstreit ist die zugrunde liegende Kalkulation so darzustellen, dass die Schiedsperson die geltend gemachten Kosten und ihre Zuordnung zum Versorgungsauftrag nachvollziehen kann. Verhandlungs- und Schiedsreife prüfen lassen
Die inhaltliche Vorbereitung der Vergütungsforderung wird auf den Seiten Vergütungsverhandlungen nach § 132a SGB V und Vergütungsverhandlungen nach § 132l SGB V erläutert.
Ablauf des Schiedspersonenverfahrens
Der konkrete Ablauf wird von der Schiedsperson und den verfahrensbezogenen Vereinbarungen bestimmt. Regelmäßig sind folgende Schritte erforderlich:
- Dokumentation der Nichteinigung,
- Einigung auf eine Schiedsperson oder Antrag auf deren Bestimmung,
- Festlegung der streitigen Vertragspositionen,
- Formulierung der Anträge,
- schriftliche Begründung der Forderungen,
- Vorlage der erforderlichen Unterlagen,
- Erwiderung auf das Vorbringen der Krankenkassen,
- gegebenenfalls weitere schriftliche Aufklärung,
- gegebenenfalls mündliche Verhandlung und
- Festlegung des Vertragsinhalts.
Nach dem Gesetz soll die Festlegung des Vertragsinhalts innerhalb von drei Monaten erfolgen.
Rechtlicher Maßstab der Festlegung
Die Schiedsperson verfügt bei der Ausgestaltung des Vertragsinhalts über einen Entscheidungsspielraum, ist jedoch an die gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben gebunden.
Bei Vergütungsfragen können insbesondere von Bedeutung sein:
- die Anforderungen an eine wirtschaftliche Leistungserbringung,
- die Plausibilität der geltend gemachten Kosten,
- die gesetzlichen Grenzen des § 71 SGB V,
- die einschlägigen Rahmenempfehlungen,
- die Besonderheiten des Leistungserbringers und
- die Erforderlichkeit der verlangten Vertragsregelung.
Die Schiedsperson ist auch an die durch das GKV-BStabG geänderten Vergütungsbegrenzungen gebunden. Die Einzelheiten erläutert unsere Seite zu den Folgen des GKV-BStabG für Pflegeunternehmen.
Wirkung der Festlegung
Der durch die Schiedsperson festgelegte Vertragsinhalt gilt nach § 132a Absatz 4 beziehungsweise § 132l Absatz 6 SGB V grundsätzlich weiter, bis er gerichtlich ersetzt oder seine Unbilligkeit gerichtlich festgestellt wird.
Die Festlegung schafft damit eine vorläufig verbindliche Vertragsgrundlage. Eine gerichtliche Überprüfung beseitigt ihre Wirkung nicht automatisch mit Klageerhebung.
Die Kosten des Schiedspersonenverfahrens tragen die Vertragspartner nach den gesetzlichen Regelungen zu gleichen Teilen.
Gerichtliche Überprüfung
Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts sind gegen den Vertragspartner zu richten. Die Schiedsperson ist nicht die richtige Klagegegnerin.
Vor Einleitung eines gerichtlichen Verfahrens sind insbesondere zu prüfen:
- der festgelegte Vertragsinhalt,
- der Verfahrensablauf,
- die gestellten Anträge,
- die Begründung der Festlegung,
- die berücksichtigten Tatsachen,
- der rechtliche Entscheidungsmaßstab und
- die wirtschaftlichen Auswirkungen der Festlegung.
Nicht jede Abweichung vom Antrag des Leistungserbringers begründet die Unbilligkeit der Festlegung. Maßgeblich ist, ob die Schiedsperson die gesetzlichen Grenzen ihres Entscheidungsspielraums eingehalten hat.
meine Tätigkeit im Schiedspersonenverfahren
Die Kanzlei Zimmermann-Rieck unterstützt Pflegeunternehmen insbesondere bei:
- der Prüfung, ob eine „Nichteinigung“ im Sinne des Gesetzes überhaupt vorliegt,
- der Bestimmung der streitigen Vertragspositionen,
- der Verständigung auf eine Schiedsperson,
- dem Antrag auf Bestimmung durch das Bundesamt für Soziale Sicherung,
- der Formulierung der Anträge,
- der rechtlichen Begründung des begehrten Vertragsinhalts,
- der Aufbereitung des Verhandlungsverlaufs,
- der Vertretung im schriftlichen und mündlichen Verfahren,
- der Prüfung der Festlegung und
- einer anschließenden gerichtlichen Überprüfung.
Häufige Fragen zum Schiedspersonenverfahren
Muss die Vergütungsverhandlung förmlich für gescheitert erklärt werden?
Entscheidend ist, dass objektiv keine Einigung über bestimmte Vertragspositionen erzielt wurde. Eine schriftliche Dokumentation der Nichteinigung ist empfehlenswert, weil sie den Verfahrensgegenstand und den Zeitpunkt des Scheiterns der Verhandlungen nachvollziehbar macht.
Kann die Schiedsperson auch über andere Vertragsinhalte als die Vergütung entscheiden?
Ja. Die gesetzlichen Regelungen beziehen sich auf den Inhalt des Versorgungsvertrages. Voraussetzung ist, dass die betreffende Vertragsposition zwischen den Parteien streitig und Gegenstand des Schiedsverfahrens ist.
Wer entscheidet, wenn sich die Parteien nicht auf eine Schiedsperson einigen?
In diesem Fall kann die Schiedsperson unter den gesetzlichen Voraussetzungen durch das Bundesamt für Soziale Sicherung bestimmt werden.
Ist die Festlegung sofort verbindlich?
Der festgelegte Vertragsinhalt gilt grundsätzlich bis zu seiner gerichtlichen Ersetzung oder der gerichtlichen Feststellung seiner Unbilligkeit weiter.
Gegen wen ist eine Klage zu richten?
Die Klage gegen die Festlegung des Vertragsinhalts ist gegen den Vertragspartner zu richten. Die Schiedsperson ist nicht verfahrensbeteiligt.
Wer trägt die Kosten des Verfahrens?
Die Kosten des Schiedspersonenverfahrens tragen die Vertragspartner nach § 132a Absatz 4 und § 132l Absatz 6 SGB V zu gleichen Teilen.
Vertretung im Schiedspersonenverfahren
Sie haben keine Einigung über einen Vertrag nach § 132a oder § 132l SGB V erreicht oder möchten ein Schiedspersonenverfahren vorbereiten? Rufen Sie einfach unter 0381 446 67 139 an oder schreiben Sie mir per E-Mail oder über das Kontaktformular.