BSG B 8 SO 6/25 R: Folgen für die außerklinische Intensivpflege

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 12. März 2026 – B 8 SO 6/25 R – wichtige Grundsätze zur Vergütung körperbezogener Pflegemaßnahmen bei gleichzeitiger Behandlungspflege aufgestellt. Für Leistungserbringer der außerklinischen Intensivpflege ist insbesondere bedeutsam: Vereinbarte Leistungskomplexe nach dem SGB XI dürfen nicht nachträglich durch einen Stundensatz der häuslichen Krankenpflege ersetzt oder auf diesen begrenzt werden.

Worum ging es?

Die pflegebedürftige Klägerin wurde rund um die Uhr durch denselben Pflegedienst versorgt. Die Krankenkasse vergütete die Behandlungspflege nach Stunden. Die körperbezogenen Pflegemaßnahmen wurden dagegen nach den mit der Pflegekasse vereinbarten Leistungskomplexen abgerechnet.

Der Sozialhilfeträger wollte die ungedeckten Pflegekosten nur auf Grundlage eines aus der Behandlungspflege übernommenen Stundensatzes finanzieren. Das BSG hat diese Berechnung verworfen und die Sache an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI ist maßgeblich

Nach Auffassung des BSG ist zunächst zu prüfen, welche Vergütung der Pflegedienst mit den Pflegekassen nach § 89 SGB XI vereinbart hat. Diese Vereinbarung kann auch den Sozialhilfeträger binden.

Die Bindung entfällt nicht bereits deshalb, weil der konkret zuständige Sozialhilfeträger nicht selbst an den Verhandlungen beteiligt war. Erreichte er die gesetzliche Beteiligungsquote nicht, bleibt die Vereinbarung grundsätzlich dennoch maßgeblich. War er beteiligungsberechtigt und hat er der Vereinbarung nicht fristgerecht widersprochen, kann sein Einvernehmen als erteilt gelten.

Keine Umrechnung von Leistungskomplexen in AKI-Stunden

§ 89 Abs. 3 SGB XI lässt unterschiedliche Vergütungsmodelle zu. Pflegeleistungen können nach Zeit, nach Leistungskomplexen oder ausnahmsweise nach Einzelleistungen vergütet werden. Diese Modelle stehen grundsätzlich gleichberechtigt nebeneinander.

Die Kostenabgrenzungs-Richtlinien ändern daran nichts. Sie bestimmen Zeitanteile für die Abgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung, legen aber nicht fest, zu welchem Preis die verbleibenden körperbezogenen Pflegemaßnahmen zu vergüten sind.

Der Sozialhilfeträger darf deshalb eine wirksam vereinbarte Komplexvergütung nicht durch den Stundensatz der Behandlungspflege ersetzen. Der für die Behandlungspflege oder außerklinische Intensivpflege vereinbarte Stundensatz ist auch keine allgemeine Obergrenze für die Vergütung nach dem SGB XI.

Keine abschließende Entscheidung über eine Halbierung

Das BSG hält an der Doppelzuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung für verrichtungsbezogene Maßnahmen fest. Eine doppelte Bezahlung derselben Leistung ist ausgeschlossen.

Daraus folgt jedoch nicht automatisch, dass jede nach Leistungskomplexen berechnete Vergütung zwingend zu halbieren ist. Entscheidend ist zunächst, welche Regelung die konkrete Vergütungsvereinbarung für das Zusammentreffen von Behandlungspflege und körperbezogenen Pflegemaßnahmen enthält.

Fehlt eine ausdrückliche Regelung, hält das BSG eine Auslegung für naheliegend, nach der der Wert der Leistungskomplexe hälftig aufgeteilt wird. Eine abschließende Entscheidung hat der Senat hierzu nicht getroffen.

Bedeutung für Intensivpflegedienste

Intensivpflegedienste sollten ihre Vergütungsvereinbarungen nach dem SGB XI darauf prüfen, ob sie das Zusammentreffen mit Leistungen nach dem SGB V ausdrücklich regeln. Unklare Vereinbarungen bergen erhebliche Abrechnungs- und Rückforderungsrisiken.

Besonders zu prüfen sind:

• das vereinbarte Vergütungsmodell nach § 89 SGB XI,
• Regelungen zur Abgrenzung von SGB-V- und SGB-XI-Leistungen,
• die Behandlung von Wegepauschalen sowie Nacht-, Sonn- und Feiertagszuschlägen,
• die Übereinstimmung zwischen Vergütungsvereinbarung und Pflegevertrag,
• die vollständige Dokumentation der tatsächlich erbrachten Leistungskomplexe,
• mögliche Überschneidungen mit bereits von der Krankenkasse vergüteten Leistungen.

Das Urteil betrifft unmittelbar die frühere Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V. Die entwickelten Grundsätze sind für heutige Versorgungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V von erheblicher Bedeutung. Ob und in welchem Umfang sie auf eine konkrete AKI-Vergütungsvereinbarung nach § 132l SGB V zu übertragen sind, bedarf jedoch einer Prüfung des jeweiligen Vertragswerks.

Ich berate Leistungserbringer der außerklinischen Intensivpflege bundesweit bei der Prüfung und Gestaltung von Versorgungs- und Vergütungsvereinbarungen, der Abgrenzung von SGB-V- und SGB-XI-Leistungen sowie in Schieds- und Gerichtsverfahren.

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