Sind die Kosten für die Blutzuckermessung und Verabreichung von Insulin für Bewohner von Einrichtungen nach § 43a SGB XI als Leistungen der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 SGB V durch die Krankenkasse zu übernehmen?
Grund des Streits
In jüngster Zeit wiederholen sich die Ablehnungen der Krankenkassen bezüglich der Übernahme der Kosten der Blutzuckermessung und Insulininjektionen als Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Zur Begründung führen die Krankenkassen aus, dass die Versicherten in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe nach § 43a SGB XI leben. Die durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) zum 01.04.2007 vorgenommene Ausweitung der häuslichen Krankenpflege über den Haushalt und die Familie hinaus sei nicht als so weitgehend zu verstehen, dass auch Heime im Sinne des HeimG als „sonst geeigneter Ort“ gelten würden. Somit würden die Einrichtungen keinen sonstigen „geeigneten Ort“ zur Erbringung der häuslichen Krankenpflege im Sinne des § 37 Abs. 1 S. 1 bzw. Abs. 2 S. 1 SGB V darstellen. Zur Begründung wird ferner ausgeführt, dass in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe die Aufwendungen für Leistungen der Behandlungspflege im Pflegesatz enthalten seien und nach § 43a SGB XI von den Pflegekassen pauschal vergütet werden würden. Schließlich erfolgt eine Verweisung an den örtlich zuständigen Sozialhilfeträger. Letzterer weist die Ansprüche hingegen mit der Begründung zurück, gerade nach dem genannten Gesetz nicht mehr zuständig zu sein.
Rechtslage
Die Auffassung der Krankenkassen ist unzutreffend. Zum einen wird in der Regel dem zu Grunde liegenden Heimvertrag zu entnehmen sein, dass die zur Abrechnung gebrachten Leistungen nicht durch den Heimbetreiber vertraglich geschuldet sind. Im übrigen gibt es sowohl für den Leistungstyp A1 als auch A2 des hier einschlägigen Landesrahmenvertrages keine Regelung für eine zu treffende LQV, aus der sich eine entsprechende Leistungsverpflichtung für den Einrichtungsträger ergibt. Damit scheidet eine Vergütung durch die Pflegekassen über die Pflegesätze aus und es fehlt mithin an einer Verpflichtung der Einrichtung, im Rahmen der Eingliederungshilfe auch Leistungen der Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V zu erbringen. § 55 SGB XII betrifft Pflegeleistungen nach dem SGB XI und nicht Leistungen der häuslichen Krankenversicherung nach dem SGB V.
Zum anderen hat das Bundessozialgericht bereits im Jahre 2005 entschieden, dass Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit deren Voraussetzungen im Einzelfall gegeben sind, grundsätzlich auch beim Aufenthalt in einer Einrichtung nach § 43a SGB XI zu gewähren seien. Mit seiner Entscheidung vom 24.02.2010 hat das LSG Berlin-Brandenburg (L 9 KR 23/10 ER) die Tendenz in der Rechtsprechung verfestigt, nach der stationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe als „sonst geeigneter Ort“ im Sinne des § 37 SGB V anzuerkennen sind.
Zu der Frage, ob eine dem HeimG unterfallende vollstationäre Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen im Sinne des § 43a S. 1 iVm § 71 Abs. 4 SGB XI auch ein „sonst geeigneter Ort“ im Sinne von § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V sein kann oder die Kosten der medizinischen Behandlungspflege für den in der Behinderteneinrichtung vollstationär Untergebrachten gemäß § 53 Abs. 1 iVm § 55 SGB XII zu übernehmen sind, ist ein Verfahren beim Bundessozialgericht (B 8 SO 16/09 R) anhängig.
Fazit
Die Betroffenen sollten deshalb zur Wahrung ihrer Rechte gegen ablehnende Entscheidungen sowohl der Krankenkassen als auch Sozialhilfeträger Widerspruch bzw. Klage erheben.